Remboursement au cas par cas selon les art. 71a à 71d OAMal

Le remboursement au cas par cas selon les art. 71a à 71d OAMal représente une possibilité importante pour les patientes et patients d’accéder à des traitements vitaux, pour lesquels aucune autorisation n’a encore été délivrée. Néanmoins, les demandes de remboursement ont fortement augmenté ces dernières années, et on ne peut plus parler de caractère individuel. La CSS salue donc les efforts du Conseil fédéral pour optimiser les procédures d’évaluation au cas par cas et pour réduire le nombre de cas dans ce domaine.

Pour conférer à nouveau de plus en plus son caractère individuel à l’évaluation au cas par cas, la CSS fait valoir deux exigences:

• D’une part, le domaine d’application de l’art. 71a à 71d OAMal doit se limiter aux maladies qui, non traitées, ont avec une probabilité prépondérante une évolution mortelle pour les personnes assurées, ou entraînant des atteintes à la santé graves et chroniques.
• D’autre part, le remboursement des cas définis par l’art. 71b doit être limité à deux ans afin de renforcer l’intérêt pour les industriels de faire une demande d’admission de leurs produits sur la liste des spécialités.

La CSS porte un regard critique sur l’idée de réductions fixes élevées en fonction du bénéfice thérapeutique. Des questions fondamentales sont soulevées au sujet de l’applicabilité de ces rabais face aux titulaires d’autorisations, ceux-ci n’étant pas des fournisseurs de prestations selon la LAMal. Les titulaires d’autorisations feront de plus en plus pression sur les médecins-conseil en rapport avec l’évaluation du bénéfice dans le but d’obtenir une meilleure évaluation et ainsi une participation plus faible de l’entité disposant d’une autorisation. Il y a en outre un risque que l’accès des patientes et patients aux traitements vitaux se complique, parce que les entreprises voudront soit maintenir leurs anciennes exigences de prix, soit se retirer entièrement du marché suisse et donc cesser de proposer le produit concerné en Suisse.

La CSS préfère une fixation des prix au moyen de négociations avec les entreprises pharmaceutiques. Pour la mise en œuvre actuelle selon l’art. 71a-71d OAMal, des conventions cadres sont applicables. Beaucoup de ces cas, qui rentrent notamment dans le cadre de l’art. 71a et de l’art. 71b OAMal, peuvent être mis en œuvre et traités rapidement et sans complications de façon à satisfaire les patientes et les patients.