Spitalfinanzierung und Spitalplanung

Mit der 2012 in Kraft getretenen Spitalfinanzierung fand ein Wechsel vom vorherigen Kostenerstattungsprinzip hin zur aktuellen leistungsorientierten Vergütung statt. Die Spitalaufenthalte werden seither mittels leistungsbezogener Pauschalen abgegolten. Es dürfen also nicht mehr die Kosten eines Spitals die Tarifhöhe bestimmen, sondern ein Preis, der sich zudem an den effizient arbeitenden Spitälern orientiert. Die Kantone sind verpflichtet bei der Vergabe der Leistungsaufträge für stationäre Leistungen sowohl private wie auch öffentliche Anbieter gleichermassen berücksichtigen. Die Patientinnen und Patienten haben die Möglichkeit, in der ganzen Schweiz zwischen Listenspitälern auszuwählen. Damit soll der Wettbewerb unter den Spitäler initialisiert, bzw. gesteigert werden. Langfristig sollen sich diejenigen Leistungserbringer auf dem Markt etablieren, die ihre Leistungen effizient und in ausreichender Qualität erbringen. Zu diskutieren bleibt die Forderung nach einheitlichen Finanzierungsregeln für ambulante und stationäre Leistungen.

Die Kompetenz zur Spitalplanung obliegt gemäss der Bundesverfassung den Kantonen. Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) regelt, dass die Kantone im Rahmen dieser Planung, die Zulassung der Spitäler zur OKP mittels Spitallisten (Leistungsaufträge) steuern und dabei die Planungskriterien gemäss der Krankenversicherungsverordnung (Artikel 58a bis Artikel 58e KVV) berücksichtigen. Die Planung hat bedarfsorientiert zu erfolgen und die Kantone sind angehalten, ihre Planungen untereinander zu koordinieren. Dies mit dem klaren Ziel, Überversorgung zu vermeiden, Kosten einzudämmen und die notwendige Qualität zu sichern. Abgesehen von wenigen und räumlich eng begrenzten Kooperationen, findet eine derartige interkantonale Koordination der Spitalplanung bis heute nicht statt. Geleitet von überwiegend Standort- und wirtschaftspolitischen Interessen bleibt die Planung weitestgehend auf das Innere der Kantonsgrenzen beschränkt. Im «Wettbewerb» mit anderen Kantonen werden dabei nicht nur bestehende Überkapazitäten erhalten, es werden gar neue geschaffen. Die Stärkung des eigenen Standorts geschieht in der Regel über die Förderung der eigenen Spitäler (Gemeinwirtschaftliche Leistungen, Investitionen, Festsetzung zu niedriger Referenztarife für ausserkantonale Behandlungen, etc.), was neben der Einschränkung der Wahlfreit der Versicherten zu einer Benachteiligung der übrigen Spitäler und damit zu einer Wettbewerbsverzerrung führt. Zum Ausdruck kommt dieses standort- und wirtschaftspolitisch geleitete Handeln im derzeit stattfindenden Investitionswettbewerb zwischen den Kantonen. Statt zu einer Kostendämmung führt diese Art der Spitalplanung zwangsläufig zur Kostensteigerung, denn in der Regel werden die bestehenden Überkapazitäten durch Überversorgung refinanziert. Die Kantone haben es offensichtlich versäumt, ihren grossen Gestaltungsspielraum im Sinne übergeordneter gesundheitspolitischer Zielsetzungen zu nutzen. Verantwortlich dafür dürfte ihre Mehrfachrolle als Spitalbetreiber, Aufsichts- und Genehmigungsbehörde sein. Es ist daher dringend notwendig, bestehende Interessenkonflikte zu lösen und eine sinnvolle und dem tatsächlichen Bedarf entsprechende Spitalplanung auf regionaler Ebene herbeizuführen.

Der Bundesrat hat zwischenzeitlich entschieden, die Anforderungen für die Planung der Spitäler und Pflegeheime mittels einer Verordnungsänderung weiter zu vereinheitlichen. Die Massnahme dient dazu, die Versorgungsqualität im stationären Bereich zu erhöhen und die Kosten zu dämpfen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Spitäler soll schweizweit einheitlich erfolgen. Im Bereich der Qualität werden die Anforderungen an die betroffenen Institutionen genauer geregelt. Zudem dürfen die Spitäler auf kantonalen Spitallisten keine mengenbezogenen Entschädigungen oder Boni mehr auszahlen. Ziel ist es, die medizinisch ungerechtfertigte Mengenausweitung zu bekämpfen. Die Kantone sind denn auch angehalten, ihre Planungen der Spitäler und Pflegeheime stärker zu koordinieren. Die neuen Bestimmungen zu den Zulassungskriterien und zur Planung der Spitäler und Pflegeheime in der Verordnung über die Krankenversicherung sind seit 1. Januar 2022 in Kraft. Die CSS ist mit der Verordnungsanpassung hinsichtlich Planungskriterien grundsätzlich einverstanden. Die schweizweite Vereinheitlichung der Spitalplanungskriterien ist längst überfällig. Die Festlegung der Leistungsgruppensystematik, die Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit und vor allem die stärkere Gewichtung der Qualität der Spitäler bei der Versorgungsplanung können zu einer Präzisierung und Vereinheitlichung der kantonalen Verfahren führen. Weiter sieht die Verordnungsanpassung den Ausbau der interkantonalen Koordination vor, der die gewünschte Stärkung der Konzentration des Leistungsangebots fördert.
Betreffend der Steuerungsmöglichkeiten der Kantone durch Festlegung maximaler Leistungsmengen ist das EDI der Forderung der CSS leider nicht gefolgt. Für die Versicherer ist die Erreichung kantonal festgelegter Quoten nicht überprüfbar. In der Verordnung hätte deshalb zwingend sichergestellt werden müssen, dass sich ein Kanton nicht einseitig von seiner Kostenübernahmeflicht befreien kann, wenn ein Spital eine oder mehrere Auflagen verletzt.

Weiter begrüsst die CSS, dass sich Stände- und Nationalrat in der Differenzbereinigung zum Kostendämpfungspaket auf ein Beschwerderecht für Krankenkassenverbände gegen Spitalplanungs-Entscheide in den Kantonen geeinigt haben.