Ambulante Pauschalen

Obwohl die CSS der Pauschalisierung von ambulanten Einzelleistungen grundsätzlich positiv gegenübersteht, lehnt sie Zero-Night-DRGs ab. Hauptkritikpunkt ist dabei, dass die Berechnung der Pauschalen für ausgewählte spitalambulante Leistungen derzeit nur auf Basis der stationär erbrachten Leistungen erfolgen kann. Die Kalkulation ambulanter Pauschalen muss aber zwingend auf der Grundlage ambulanter Daten (Spitalambulant UND Praxisambulant) erfolgen. Eine Kalkulation auf Grundlage stationärer Leistungs- und Kostendaten ist nicht KVG-konform (KVG Art. 43 Abs. 4; KVV Art. 59c), weil sie nicht der tatsächlichen Leistungs- und Kostenstruktur des ambulanten Bereichs entsprechen. Sollten keine Leistungs- und Kostendaten ambulanter Fälle vorliegen, die zur Entwicklung einer Tarifstruktur geeignet sind, muss diese Grundlage zuvor geschaffen werden. Des Weiteren ist vorgesehen, dass sich die Anwendung der Pauschalen auf den spitalambulanten Bereich beschränken soll. Dies würde zu neuen Schnittstellen und zu einer ungleichen Vergütung von Spitalambulanten und Praxisambulanten Leistungen führen. Ein solcher Zustand würde sowohl dem Kostengünstigkeitsprinzip als auch dem Grundsatz «gleiche Tarifierung für gleiche Leistung unabhängig vom Ort der Leistungserbringung» widersprechen und neue Fehlanreize setzen. Ambulante Pauschalen müssen daher grundsätzlich den gesamten Bereich der ambulanten Leistungserbringung umfassen.

Ambulante Leistungspauschalen sind in der öffentlichen Diskussion aufgrund des Massnahmenpakets 1, d.h. der gesetzlichen Verankerung von nationalen Pauschaltarifstrukturen und einer damit verbundenen Tariforganisation im ambulanten Bereich (siehe Standpunkt zur ambulanten Tariforgani-sation OAAT), präsent. Komplementär neben dem Tarmed existieren derzeit vielfältige, vertraglich vereinbarte ambulante Pauschalen und stellen eine funktionierende Realität dar. Die Partner der neu gegründeten OAAT AG streben die gemeinsame Einreichung von TARDOC und einer ambulanten Pauschalstruktur an den Bundesrat bis spätestens Ende 2023 an. Nach der Genehmigung der beiden Erstversionen werden die Tarifstrukturen innerhalb der OAAT AG weiterentwickelt.

Ob die Einreichung genehmigungsfähiger ambulanter Pauschalen bis Ende 2023 tatsächlich gelingen kann, ist fraglich. Nachdem eine erste Version der Pauschalen im Dezember 2021 dem BAG zur Überprüfung eingereicht wurde, offenbarte der Prüfbericht des BAG vom August 2022 wesentliche Mängel und dass die Pauschalen auf diesem Stand noch nicht genehmigungsfähig sind. Hält das BAG die Messlatte der Prüfung eines formellen Genehmigungsgesuchs gleich hoch wie beim TARDOC, dann haben die ambulanten Pauschalen einen längeren Weg vor sich: Fertigstellung inklusi-ve eines einvernehmlichen Kostenneutralitätskonzepts (Koordiniert mit dem TARDOC-Konzept) und den nachfolgenden Prüfprozess des BAG über mindestens sechs Monate. Anschliessend werden die Tarifpartner Korrekturen vornehmen und das Gesuch erneut einreichen müssen. Bei einer Einreichung mit Ziel Genehmigung bis Ende Juni 2023 können insbesondere die Schwachpunkte der ungenügenden Datengrundlage nicht eliminiert werden. Es ist zudem zu berücksichtigen, dass sich die FMCH aus dem Projekt verabschiedet hat. Die Ärzte zur Sicherstellung der notwendigen Repräsentativität für die weiteren Projektphasen ins Boot zu holen ist anspruchsvoll. Das Erreichen einer Genehmigung durch den Bundesrat innert vier Monaten bis Ende November 2023 für eine Einführung per 1. Januar 2025 ist kaum realistisch. Es ist daher wichtig, keine zeitliche Abhängigkeit zwischen den beiden Tarifstrukturprojekten TARDOC / Ambulante Pauschalen zu schaffen.