Forfaits ambulatoires

Même si la CSS entrevoit en principe d’un bon œil la forfaitisation des prestations ambulatoires, elle refuse les Zero-Night DRG. La principale critique réside dans le fait que le calcul des forfaits pour une sélection de prestations hospitalières ambulatoires ne peut actuellement intervenir que sur la base des prestations fournies en milieu stationnaire. Le calcul des forfaits ambulatoires doit toutefois impérativement intervenir à partir des données ambulatoires (hospitalier ambulatoire ET ambulatoire en cabinet). Un calcul reposant sur les données relatives aux coûts et aux prestations stationnaires n’est pas conforme à la LAMal (art. 43, al. 4, LAMal; art. 59c OAMal), parce que celles-ci ne correspondent pas à la structure effective des coûts et des prestations du domaine ambulatoire. En l’absence de données sur les coûts et les prestations des cas ambulatoires de nature à permettre le développement d’une structure tarifaire, cette base doit être créée au préalable, comme le mentionnent les auteurs du rapport. Il est par ailleurs prévu que l’application des forfaits doive se limiter au domaine hospitalier ambulatoire. Cela déboucherait sur de nouvelles interfaces et une rémunération inégale des prestations hospitalières ambulatoires et de celles ambulatoires fournies en cabinet. Une telle situation serait à la fois contraire au principe des coûts avantageux et à celui d’une «même tarification pour la même prestation indépendamment du lieu de la fourniture de prestations» et aurait des effets pervers. C’est pourquoi les forfaits ambulatoires doivent sur le principe englober tout le domaine de la fourniture de prestations ambulatoire.

Il est question des forfaits de prestations ambulatoires dans le débat public à cause du premier volet de mesures, et plus précisément de l’ancrage légal de structures tarifaires forfaitaires nationales et d’une organisation tarifaire s’y rapportant pour le secteur ambulatoire (voir point de vue relatif à l’organisation tari-faire ambulatoire OTMA). En complément du TARMED, il existe actuellement de multiples forfaits ambulatoires fixés contractuellement, ce qui fonctionne bien dans la pratique. Les partenaires de l’OTMA SA envisagent de remettre ensemble au Conseil fédéral le TARDOC et une structure forfaitaire ambulatoire d’ici fin 2023 au plus tard. Après l’approbation de deux premières versions, les structures tari-faires seront optimisées au sein de l’OTMA SA.
Il n’est pas certain que des forfaits ambulatoires susceptibles d’être approuvés puissent effectivement être déposés d’ici fin 2023. Après la remise d’une première version des forfaits à l’OFSP pour vérification en décembre 2021, le rapport d’évaluation de l’OFSP d’août 2022 a révélé des lacunes considérables, et les forfaits ne peuvent pas encore être approuvés en l’état. Si l’OFSP fixe les mêmes critères de vérification de la demande d’approbation formelle que pour le TARDOC, les forfaits ambulatoires auront encore de nombreuses étapes à franchir: finalisation englobant l’élaboration d’un concept de neutralité des coûts faisant le consensus (et coordonné au concept TARDOC) et pro-cessus de contrôle consécutif de l’OFSP pendant au moins six mois. Les partenaires tarifaires apporteront ensuite des corrections puis ils devront à nouveau soumettre la demande. En cas de remise d’une version dans le but d’obtenir son approbation d’ici fin juin 2023, il ne sera notamment pas possible d’éliminer les points faibles de la base de données insuffisante. Il convient en outre de tenir compte du fait que la FMCH est sortie du projet. Il est compliqué de conserver les médecins dans le projet afin de pouvoir assurer la représentativité nécessaire pour les autres phases du projet. Il est peu réaliste de penser obtenir une approbation du Conseil fédéral dans un délai de quatre mois jusqu’à fin novembre 2023 en vue d’une introduction au 1er janvier 2025. C’est pourquoi il est important de ne pas créer de dépendance temporelle entre les deux projets de structure tarifaire TARDOC et forfaits ambulatoires.