Forfait ambulatoriali

Sebbene la CSS valuti fondamentalmente in modo positivo la forfetizzazione di singole prestazioni ambulatoriali, rifiuta gli Zero-Night-DRG. Il punto principale della critica risiede nel fatto che attualmente il calcolo dei forfait per prestazioni ambulatoriali ospedaliere selezionate può avvenire solo sulla base delle prestazioni fornite in regime stazionario.Il calcolo dei forfait ambulatoriali deve invece obbligatoriamente essere fatto sulla base di dati ambulatoriali (riferiti sia agli ospedali, sia agli studi medici). Un calcolo sulla base dei dati delle prestazioni e dei costi stazionari non è conforme a quanto prescrive la LAMal (LAMal art. 43 cpv. 4; OAMal art. 59c), perché non corrisponde all’effettiva struttura di prestazioni e costi dell’ambito ambulatoriale. Se, non dovessero esserci dati relativi alle prestazioni e ai costi di casi ambulatoriali adeguati allo sviluppo di una struttura tariffaria, questa base dovrebbe prima essere creata. Inoltre, è previsto che l’utilizzo dei forfait debba limitarsi all’ambito delle prestazioni ambulatoriali fornite in ospedale. Ciò generebbe nuove istanze intermedie e una remunerazione ineguale fra le prestazioni ambulatoriali fornite in ospedale e quelle fornite in uno studio medico. Una situazione di questo tipo contraddirebbe sia il principio di convenienza sia quello di una “stessa tariffazione per la stessa prestazione, indipendentemente dal luogo ove essa viene fornita” e porrebbe nuovi incentivi errati. I forfait ambulatoriali devono perciò interessare in linea di principio l’intero ambito delle prestazioni fornite in regime ambulatoriale.In questo senso, la CSS sostiene anche la richiesta (M14) avanzata dal gruppo di esperti istituito dal Consiglio federale “Misure di contenimento dei costi volte a sgravare l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie” volta ad aumentare la concentrazione dell’offerta di prestazioni stazionarie e a evitare procedure doppie in singoli Cantoni, mediante una pianificazione ospedaliera basata su elenchi ospedalieri regionali. Inoltre, la CSS sostiene un diritto di contestazione delle associazioni delle assicurazioni malattie nei confronti della pianificazione stazionaria dei Cantoni, come previsto dal primo pacchetto di misure elaborato dal Consiglio federale.

I forfait per le prestazioni ambulatoriali sono presenti nel dibattito pubblico in seguito al pacchetto 1 di misure, vale a dire all’inserimento nella legge delle strutture tariffali a forfait e di una relativa organizzazione tariffale nell’ambito ambulatoriale (vedi posizione sull’organizzazione tariffale ambulatoriale OAAT). A complemento del Tarmed, ci sono attualmente vari forfait ambulatoriali concordati per contratto che rappresentano una realtà funzionante. I partner della neonata OAAT SA mirano a presentare congiuntamente al Consiglio federale al più tardi entro la fine del 2023 il TARDOC e una struttura forfettaria ambulatoriale. Dopo l’approvazione delle prime due versioni, le strutture tariffali saranno sviluppate ulteriormente all’interno dell’OAAT SA.
È opinabile che si riesca effettivamente a presentare entro la fine del 2023 forfait ambulatoriali che possano essere approvati. Dopo che una prima versione dei forfait nel dicembre 2021 era stata inoltrata all’UFSP per il controllo, il rapporto di controllo dell’UFSP dell’agosto 2022 ha messo in evidenza vizi sostanziali e che i forfait non possono ancora essere approvati come sono stati proposti. Se l’UFSP si comporterà in merito all’esame di una domanda di approvazione formale come ha fatto con il TARDOC, i forfait ambulatoriali avranno davanti a sé un percorso piuttosto lungo: per la predisposizione, incluso un concetto di neutralità dei costi consensuale (coordinata con il concetto TARDOC) e il seguente processo di verifica dell’UFSP saranno necessari almeno sei mesi. In seguito, i partner tariffali procederanno a correzioni e dovranno nuovamente inviare la richiesta. Se li si volesse presentare con l’obiettivo dell’approvazione entro la fine di giugno 2023, non sarebbe possibile eliminare i punti deboli dovuti alla base di dati insufficiente. Inoltre, si deve tenere conto che la FMCH ha abbandonato il progetto. Avere al proprio fianco i medici per garantire la necessaria rappresentatività per le ulteriori fasi del progetto è molto impegnativo. Il raggiungimento dell’approvazione da parte del Consiglio federale entro quattro mesi (fine di novembre 2023) per un’introduzione con effetto al 1° gennaio 2025 non è una prospettiva granché realistica. Pertanto, è importante non creare alcuna dipendenza temporale tra i due progetti di struttura tariffale TARDOC / forfait ambulatoriali.